VKL (Voorste Kruisband Laesie)

Introductie: de Knie

De knie is het grootste gewricht van het lichaam! Ook dit gewricht bestaan uit 2 gewrichtsoppervlakken tegenover elkaar (boven de femur -het dijbeen- en onder de tibia -scheenbeen- plus de fibula -kuitbeen-). Bovendien bevindt zich aan de voorzijde de patella -knieschijf-, opgenomen in de pees van de M. quadriceps femoris -grote bovenbeenspier-. Tussen de femur en de tibia/ fibula bevinden zich de menisci. Gewrichtsoppervlakken zijn de uiteinden van botten, bekleed met gewrichtskraakbeen. Gewrichtskraakbeen is relatief flexibel en draagt daardoor bij aan drukverdeling en schokdemping. Ook losse kraakbeenstructuren in gewrichten (bv de menisci) hebben deze functies. Het gewricht wordt omgeven door een gewrichtskapsel, wat nodig is om de gewrichtsvloeistof (synoviale vloeistof) in het gewricht te produceren en binnenboord te houden. Die vloeistof wordt geproduceerd door het synoviaal vlies, de binnenste slijmvlieslaag van het kapsel, en smeert het gewricht om beweging te faciliteren én zorgt, geholpen door beweging, voor aanvoer van voedingsstoffen en afvoer van afvalstoffen van het gewrichtskraakbeen.

De belangrijkste functie van een gewricht is het mogelijk maken van beweging. Spieren die via pezen aanhechten aan de botten waarvan de uiteinden het gewricht vormen, veroorzaken die beweging. Elk gewricht is ontworpen en geëvolueerd om bepaalde bewegingen te kunnen uitvoeren. De knie kan eigenlijk alleen buigen en strekken. Dat wordt niet daartoe beperkt door de vorm van de botten ten opzichte van elkaar, maar door alle betrokken gewrichtsbandjes, zoals de voorste en achterste kruisbanden, zijdelingse (collateraal) banden, pezen en het gewrichtskapsel. Die beperkende structuren kunnen echter niet zonder hulp het gewricht stabiliseren, oftewel beschermen tegen bewegingen in een mate of richting die beschadigend zouden zijn. Voor het stabiliseren van gewrichten is vooral spierarbeid nodig. GEWRICHTEN WORDEN VOOR 80% DOOR SPIERKRACHT GESTABILISEERD.

Wat is een VKL en wat zijn zichtbare verschijnselen?

Bij een voorste kruisband laesie of letsel kennen we verschillende gradaties die variëren in ernst op een schaal van 0 tot 100. Soms is er sprake van gedeeltelijke beschadiging, overrekking of degeneratie (achteruitgang in vorm, structuur en functie). De kreupelheid kan dan licht en wisselend zijn. De situatie verslechtert echter in de tijd. Soms is er sprake van een acuut doorscheuren van de hele band. De hond wordt dan tijdens een spel plotseling kreupel, trekt één achterpoot op en belast deze niet meer of trekt de poot zover op dat deze net de grond raakt, zonder er gewicht op te zetten. Dat laatste kan een gevolg zijn van het langzaam verergeren van het eerste, of kan als een acuut trauma zonder voorgeschiedenis ontstaan.

Waardoor kan een voorste kruisband achteruitgaan in kwaliteit of scheuren?

Als er sprake is van verlies van spierconditie rondom een gewricht, wordt het gewricht steeds minder goed gestabiliseerd en krijgen de betrokken pezige stabilisatoren steeds meer opdonders te verduren door bewegingen die qua maat en richting over grenzen gaan. Dit resulteert in beschadigingen van peesvezels, waarbij ontstekingsmediatoren worden afgegeven; stoffen die het lichaam alarmeren dat er iets fout gaat waarop gereageerd moet worden. Daarop volgt een acute of -bij langer aanhouden- chronische ontstekingsreactie. Zo’n ontstekingsreactie gaat gepaard met pijn, zwelling en verhoogde spierspanning. Een langer bestaande instabiliteit veroorzaakt repeterend en daardoor cumulatief microtrauma, wat op termijn zeker in macrotrauma en dus kreupelheid zal resulteren. Verlies van spierconditie is een gevolg van te weinig training van die spieren. Tenzij de zenuwaansturing van die spieren suboptimaal is. Spieren kunnen alleen door training conditie opbouwen als de voorwaarden aanwezig zijn, namelijk een adequate zenuwvoorziening. De zenuwvoorziening van de achterpoten verlaat de wervelkolom tussen de 3^e lendenwervel (er zijn er 7) en de 3^e heiligbeenwervel (dus de achterste punt van het heiligbeen). Indien zich in die regio beperkingen voordoen, gepaard gaand met pijn, spierspasme en/ of zwelling, kan de zenuwvoorziening van één of beide achterpoten gecomprimeerd raken. Dat resulteert in een suboptimale aansturing van de spieren die de achterpoten laten bewegen maar die tevens de gewrichten moeten stabiliseren. Deze suboptimale spierfunctie kan resulteren in spierverlies, en uiteindelijk in instabiele knieën.

Niet alleen te weinig spierconditie kan een peesblessure veroorzaken; ook overbelasting kan een rol spelen. Bij overgewicht is sowieso sprake van overbelasting van het gewricht inclusief alle stabiliserende structuren. Van relatieve overbelasting is sprake als er incidenteel veel zwaarder belast wordt dan waarvoor het dier in training is. Ineens anderhalf uur rennen op het strand terwijl gemiddeld een kwartier gelopen wordt. Of als er geen sprake is geweest van een goede warming-up. Zonder warming-up zijn spieren koud en missen spierkracht, is gewrichtsvloeistof koud en dik en smeert slecht, zijn pezen en ligamenten koud en stram en inflexibel. Stabilisatie van gewrichten is suboptimaal en de kans op blessures van gewrichten, pezen, ligamenten en spieren is zeer hoog.

Welke honden zijn hier gevoelig voor?

Bij een steile stand in de knieën zijn de knieën moeilijker te stabiliseren, oftewel te beschermen tegen schuifkrachten. Bijvoorbeeld Labrador retrievers, Berner Sennenhonden, Boxers, Rottweilers, Chow Chows en Keeshonden. Ook kleine stevige hondjes met enigszins kromme achterpootjes (sommige Terriërs) lijken soms niet helemaal gebouwd op de belasting die de knieën ondergaan bij een actieve levensstijl.

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Tijdens het lichamelijk onderzoek wordt getracht het ‘schuiflade fenomeen’ op te wekken. Hierbij wordt onderzocht hoe ver het onderbeen naar voren te schuiven is t.o.v. het bovenbeen. Voor de diagnose is diagnostische beeldvorming vereist in de vorm van röntgenfoto’s van de normale en beschadigde knie gemaakt. Soms is de meniscus ook beschadigd. Een CT scan met contrast kan al de betrokken structuren in beeld brengen. Overigens adviseer ik bij honden met knieproblemen, zoals een (gedeeltelijk) gescheurde voorste kruisband, ook altijd beeldvorming van de onderrug, waarbij in meer dan de helft van de gevallen de bevindingen duiden op LSI (lumbosacrale instabiliteit). Dat verklaart waarom voorste kruisband laesies zich in 30-50% van de gevallen niet tot 1 knie beperken.

Wat zijn de therapeutische mogelijkheden en wat is de prognose?

Deze zijn grofweg in te delen in conservatieve en chirurgische therapie. Chirurgisch ingrijpen wordt noodzakelijk als er sprake is een omgeklapte meniscus (als complicatie van de VKL) in de knie. Of als er sprake is van dermate ernstige instabiliteit dat bewegen in een passende mate en richting onmogelijk is, zoals vaak bij een volledig gescheurde voorste kruisband bij zwaardere honden (meer dan 15 kg).

Conservatieve therapieën richten zich op het doorbreken van de vicieuze cirkel (of zelfs neerwaartse spiraal) van pijn-spierspasmen-stijfheid. Essentieel daarbij:

Afvallen als er sprake is van overgewicht
Bij de thuiszorg van deze klachten/ blessure hoort LIJNRUST. Dat wil zeggen; uitsluitend aan de lijn in rustige stap uitlaten. Zonder halsband maar met een Perfect fittuig (zie elders op deze website). In eerste instantie 5 minuten per keer. Als er geen pijn- of verlammingsverschijnselen (meer) zijn kan dit elke 3 dagen met enkele minuten per keer worden uitgebreid. Als in huis de deurbel of binnenkomst van bezoek of huisgenoten tot springen of rennen leidt of indien scharrelen in huis of tuin gepaard gaat met op dit moment ongewenste activiteit, dient er zelfs sprake te zijn van BENCHRUST. In overleg normaal gesproken gedurende 6 weken. ONGEWENSTE ACTIVITEITEN : ergens op óf af óf uit springen, rennen, trappen lopen, bal- of trekspelletjes, spelen met andere honden; graven of met takken of ballen in de bek lopen; GEWENSTE ACTIVITEIT: bewegen in stap op een horizontale stevige bodem met voldoende grip.
Probeer in huis zoveel mogelijk 'grip' te bieden. Heel belangrijk is het om de haren tussen de tenen goed kort te houden. Bovendien moet de vloer in huis (via kleden of tapijt), "antislip" worden gemaakt

De bijdrage die ik, Ingrid van Alten, Veterinair osteopaat en chiropractor, daaraan kan leveren:

De pijn- en ontstekingsreactie kan bestreden worden met pijnstillende ontstekingsremmers (NSAID’s) en high power laser*.
De aanmaak van gezonde peesvezels kan bevorderd worden door middel van high power laser. NB: genezing van pezen en ligamenten duurt LANG: gemiddeld 6-12 maanden. High power laser kan die genezingstijd halveren, maar dan dient er frequent, liefst 2-3 x per week, behandeld te worden. Ook als het klinisch beter gaat is er nog geen sprake van genezing.
De compensatoire asymmetrische spierspanning kan gecorrigeerd worden door middel van osteopathie
De bewegelijkheid van de wervelkolom kan zo nodig genormaliseerd worden door middel van chiropractie.

* De ervaring leert dat high power laser de effectiviteit van pijnstillende ontstekingsremmers bevordert, door de afname van zwelling en de toename van de circulatie ter plaatse. De ervaring leert ook dat high power laser dergelijke medicatie overbodig maakt na verloop van tijd en meer effect sorteert. Pijnstillende ontstekingsremmers kunnen dan weer achter de hand gehouden worden voor het geval een misstap of andere impact recidief van klachten veroorzaakt.

Bij kleinere honden (tot 15 kg) volstaat vaak een maximale conservatieve aanpak om de hond klachtenvrij te krijgen. Zo kan vaak bij een partieel gescheurde voorste kruisband en soms zelfs bij een volledig gescheurde voorste kruisband door het bovengemiddeld sterker maken van de M. quadriceps, de functie van de voorste kruisband nagebootst worden.

Wat zijn preventieve tips?

Voorkom overgewicht.
Een warming-up vóór sporten/ lopen/ rennen/ trainen/ impact is essentieel. Minimaal 10 minuten lekker vlot lopen (aan de lijn) voldoet.
Geen trekspelletjes en liever lekker los laten spoorzoeken, socialiseren en verkennen dan ballen of stokken gooien om conditie op te bouwen. Ook beter voor de conditie van de eigenaar; samen lekker lang wandelen
Regelmatige controle door een osteopaat/ chiropractor om pijn/ spierspasmen/ stijfheid van de wervelkolom (door sommigen ook wel scheefstaande wervels genoemd) vroegtijdig op te sporen en te behandelen alvorens ze leiden tot pathologische processen.