Artrose

Introductie: gewrichten

Gewrichten bestaan uit 2 of meer gewrichtsoppervlakken. Die gewrichtsoppervlakken zijn over het algemeen de uiteinden van botten, bekleed met gewrichtskraakbeen. Gewrichtskraakbeen is relatief flexibel en draagt daardoor bij aan drukverdeling en schokdemping. Ook losse kraakbeenstructuren tussen botten (bv tussenwervelschijven) of in gewrichten (bv menisci) hebben deze functies. Vaak wordt het gewricht omgeven door een gewrichtskapsel, wat nodig is om de gewrichtsvloeistof (synoviale vloeistof) in het gewricht te produceren en binnenboord te houden. Die vloeistof wordt geproduceerd door het synoviaal vlies, de binnenste slijmvlieslaag van het kapsel, en smeert het gewricht om beweging te faciliteren én zorgt, geholpen door beweging, voor aanvoer van voedingsstoffen en afvoer van afvalstoffen van het gewrichtskraakbeen. 

De belangrijkste functie van een gewricht is het mogelijk maken van beweging. Spieren die via pezen aanhechten aan de botten waarvan de uiteinden het gewricht vormen, veroorzaken die beweging. Elk gewricht is ontworpen en geëvolueerd om bepaalde bewegingen te kunnen uitvoeren. Bij de mens zijn dat voor veel gewrichten bewegingen in meer richtingen dan bij de hond. Zo kan de schouder van de mens bijna 360 graden draaien, waarmee tevens buigen, strekken, abductie (van het lichaam af heffen), adductie (naar het lichaam toe trekken) mogelijk zijn. De hond kan, onder andere vanwege het ontbreken van een sleutelbeen en het op 4 poten staan, vooral de schouder buigen en strekken en iets van abductie en adductie laten plaatsvinden door bewegingen van het schouderblad. De knie van mens en hond daarentegen kan eigenlijk alleen buigen en strekken. Dat wordt niet zozeer beperkt door de vorm van de botten ten opzichte van elkaar, maar door alle betrokken gewrichtsbandjes, zijdelingse (collateraal) banden, bindweefselplaten, pezen en het gewrichtskapsel. Die beperkende structuren kunnen echter niet zelfstandig het gewricht stabiliseren, oftewel beschermen tegen bewegingen in een mate of richting die beschadigend zouden zijn. Die structuren zijn namelijk in de meeste gevallen rekbaar en soepel om überhaupt beweging mogelijk te maken. Voor het stabiliseren van gewrichten is dan ook vooral spierarbeid nodig. Zo kan soms zelfs bij een gescheurde voorste kruisband door het bovengemiddeld sterker maken van de M. quadriceps, de functie van de voorste kruisband nagebootst worden. GEWRICHTEN WORDEN VOOR 80% DOOR SPIERKRACHT GESTABILISEERD

 

Wat is artrose?

Artrose is een degeneratie (achteruitgang van vorm, structuur en functie) van een gewricht,  waarbij het hele gewricht betrokken is. Het kraakbeen in het gewricht gaat in kwaliteit achteruit. Het wordt dunner, zachter en brokkelig. Naast de kraakbeenschade ontstaan veranderingen in het bot direct onder het kraakbeen. Er vormen zich aan de rand van het gewricht röntgenologisch zichtbare uitsteeksels, osteofyten genoemd. Ook is er vaak een ontsteking van de slijmvlieslaag van het gewrichtskapsel van het gewricht. Artrose wordt ook wel osteoartritis genoemd. Die -itis uitgang betekent ontsteking. Ontsteking gaat altijd gepaard met pijn, zwelling en functieverlies. Soms worden zenuwen in het gewricht prikkelbaarder, wat extra pijn veroorzaakt. Daarnaast komt het regelmatig voor dat spieren rondom het gewricht verzwakken en doen pezen om het gewricht pijn.

Waardoor ontstaat artrose?

In de volksmond wordt vaak gesproken van slijtage, alsof veelvuldig gebruik en belasting van een gewricht de ontsteking en degeneratie zouden veroorzaken. Het tegenovergestelde is echter het geval! Beweging en belasting zorgen ervoor dat een gewricht zich (al tijdens de groei, maar ook daarna) goed ontwikkelt, dat de spieren die het gewricht moeten stabiliseren sterk en handig worden, dat er continue gezonde gewrichtsvloeistof wordt geproduceerd en dat de betrokken botten, ligamenten, banden en pezen zich kunnen ontwikkelen terwijl er krachten op uitgeoefend worden en zich daardoor kunnen aanpassen aan de eisen en de belasting.

PAS OP: hierbij is het wel essentieel dat er sprake is van stabiliteit in het gewricht. Dat wil zeggen dat het gewricht (slechts) kan bewegen in die mate en richting(en) waarvoor het bedoeld is. Bij instabiliteit beweegt het gewricht meer dan dat. Bijvoorbeeld schuiven in plaats van buigen en strekken. Dit soort extra beweging veroorzaakt beschadiging van het gewrichtskapsel, het kraakbeen en betrokken banden, ligamenten en pezen. Bij beschadiging worden ontstekingsmediatoren afgegeven; stoffen die het lichaam alarmeren dat er iets fout gaat, waarop gereageerd moet worden. Daarop volgt een acute of -bij langer aanhouden- chronische ontstekingsreactie. Zo’n ontstekingsreactie gaat gepaard met pijn, zwelling en verhoogde spierspanning. Het gewricht beweegt niet goed, wat aanleiding voor het lichaam is om de beweging zoveel mogelijk te beperken. Op langere termijn reageert het lichaam met botnieuwvorming, als het ware in een poging om het probleem permanent op te lossen door de betrokken botten aan elkaar te laten groeien. Dit lukt vrijwel nooit, echter bij spondylose van de wervelkolom soms wel; dan vormen botbruggetjes onder de wervels een benige verbinding, waardoor de onderlinge bewegelijkheid tussen die wervels praktisch onmogelijk geworden is.

INSTABILITEIT van een gewricht is dan ook de voornaamste opmaat naar artrose. Dit treffen we bijvoorbeeld aan bij bepaalde rassen die gevoelig zijn voor HD (Heup Dysplasie). Bij de geboorte zijn de vorm van heupkop en -kom nog adequaat. Er is echter een slechte stabilisatie (ook wel aansluiting genoemd), waardoor behalve draaien van de kop in de kom ook schuiven plaatsvindt. Hierdoor ontstaan de bovengenoemde veranderingen. Dit treffen we ook aan bij dieren met een beschadiging of blessure van een voor stabilisatie benodigde pees of ligament (denk aan een gescheurde voorste kruisband in een achterpoot of een bicepspees blessure in een voorpoot). Bij die laatste categorie is echter de vraag wat er eerst was; de instabiliteit of de geblesseerde pezige stabilisator. Die pezige stabilisatoren zijn immers passief; die moeten eerst op spanning gebracht worden met behulp van spierkracht om hun werk te kunnen doen. Als er derhalve sprake is van verlies van spierconditie rondom een gewricht, wordt deze steeds minder goed gestabiliseerd en krijgen de betrokken pezige stabilisatoren steeds meer opdonders te verduren door bewegingen die qua maat en richting over grenzen gaan. Dat veroorzaakt repeterend en daardoor cumulatief microtrauma, wat op termijn zeker in macrotrauma en dus kreupelheid zal resulteren. Verlies van spierconditie is een gevolg van te weinig training van die spieren. Tenzij de zenuwaansturing van die spieren suboptimaal is. Spieren kunnen alleen door training conditie opbouwen als de voorwaarden aanwezig zijn, namelijk een adequate zenuwvoorziening. Bij wervelkolom beperkingen ter hoogte van C5-T2 (tussen de 5e halswervel en de 2e borstwervel) is de zenuwvoorziening naar één of beide voorpoten vaak in het geding. Bij wervelkolom beperkingen ter hoogte van L3-S3 (tussen de 3e lendenwervel en de punt van het heiligbeen) is de zenuwvoorziening naar één of beide achterpoten vaak in het geding. Dergelijke beperkingen tonen zich aan mij als veterinair chiropractor in de vorm van pijn, spierspasme en/ of stijfheid ter plaatse. Dat kan puur functioneel zijn, dat wil zeggen zonder onderliggende aandoening, maar gaat soms gepaard met pathologie als een hernia of andere aspecten van IVDD, artrose van facetgewrichten (de gewrichtjes tussen de bovenkanten van wervels) of spondylose. Dat verklaart waarom bij een VKL (Voorste Kruisband Laesie) veelal geen sprake is van een traumatische aanleiding (het acuut verdraaien van de knie zoals bij voetballers en tennissers vaak de aanleiding is) én waarom bij 30-50% van de honden met één VKL binnen een jaar de andere knie aan de beurt is. Die andere achterpoot is veelal ook onderbespierd en kan de extra belasting door de revaliderende eerste knie helemaal niet aan. Dat verklaart ook waarom schouderkreupelheden, zoals een bicepspeesblessure, veelal gepaard gaan met beperkingen rondom de cervicothoracale overgang (waar de laatste halwervel, C7, correspondeert met de eerste borstwervel, T1).

Aangezien de mate en richting van bewegen dus bepalend zijn voor het gezond houden van het gewricht, is OVERBELASTING een volgende opmaat naar artrose. Een gewricht wordt overbelast als er relatief teveel kracht op wordt uitgeoefend. Daarvan is met name sprake bij overgewicht of obesitas. Door een te hoog lichaamsgewicht worden gewrichtskraakbenen samengedrukt, wordt gewrichtsvloeistof weggedrukt, wat resulteert in degeneratie. Dat samendrukken kan bovendien een gevolg zijn van langdurige hypertonie (te hoge spanning) of spasme in de omringende spieren. Extra nadelig bij overgewicht is dat vetweefsel stoffen aanmaakt, die de ontsteking en de pijn verergeren. Mogelijk zorgen die stofjes ook voor een versnelling van de afbraak van het kraakbeen. Van relatieve overbelasting is sprake als er incidenteel veel zwaarder belast wordt dan waarvoor het dier in training is. Ineens anderhalf uur rennen op het strand terwijl gemiddeld een kwartier gelopen wordt. Of als er geen sprake is geweest van een goede warming-up. Zonder warming-up zijn spieren koud en missen spierkracht, is gewrichtsvloeistof koud en dik en smeert slecht, zijn pezen en ligamenten koud en stram en inflexibel. Stabilisatie van gewrichten is suboptimaal en de kans op blessures van gewrichten, pezen, ligamenten en spieren is zeer hoog.

Een erfelijke aanleg voor incongruentie (het niet of slecht op elkaar passen van de betrokken gewrichtsoppervlakken) en verstoorde bot- en kraakbeengroei -beiden mogelijk bij ED (Elleboog Dysplasie) en OCD (Osteochondrosis dissecans) van schouder, elleboog, knie of hak- zijn daarnaast factoren die bij jonge, grote hondenrassen tijdens de groei al kreupelheid en osteoartritis of artrose kunnen veroorzaken.

 

Welke honden zijn gevoelig voor artrose?

  1. Honden met erfelijke aanleg voor HD, ED en OCD
  2. Honden met overgewicht
  3. Honden met functionele en/ of pathologische beperkingen in de wervelkolom
  4. Honden die worden blootgesteld aan relatieve overbelasting
  5. Honden die te weinig gezonde lichaamsbeweging krijgen
  6. Oudere honden, overigens vooral tgv factoren 2,3,4 en 5

 

Hoe uit zich artrose?

Vrijwel zonder uitzondering zien we kreupelheid vanwege pijn

 

Hoe wordt de diagnose gesteld?

Voor de diagnose is diagnostische beeldvorming vereist in de vorm röntgenfoto’s. Totdat dat gedaan is, is er sprake van een waarschijnlijkheidsdiagnose.

 

Wat zijn de therapeutische mogelijkheden en wat is de prognose?

Deze zijn grofweg in te delen in conservatieve en chirurgische therapie. Chirurgisch ingrijpen wordt noodzakelijk als er sprake is van losse stukjes kraakbeen of osteofyten in het gewricht, zoals vaak bij ED of OCD of een omgeklapte meniscus in de knie. Of als er sprake is van dermate ernstige instabiliteit dat bewegen in een passende mate en richting onmogelijk is, zoals vaak bij een volledig gescheurde voorste kruisband bij zwaardere honden (meer dan 15 kg).

Conservatieve therapieën richten zich op het doorbreken van de vicieuze cirkel (of zelfs neerwaartse spiraal) van pijn-spierspasmen-stijfheid. Essentieel daarbij:

  1. Afvallen als er sprake is van overgewicht
  2. Bij de thuiszorg van deze klachten/blessure hoort LIJNRUST. Dat wil zeggen; uitsluitend aan de lijn in rustige stap uitlaten. Zonder halsband maar met een Perfect fittuig (zie elders op deze website). In eerste instantie 5 minuten per keer. Als er geen pijn- of verlammingsverschijnselen (meer) zijn kan dit elke 3 dagen met enkele minuten per keer worden uitgebreid. Als in huis de deurbel of binnenkomst van bezoek of huisgenoten tot springen of rennen leidt of indien scharrelen in huis of tuin gepaard gaat met op dit moment ongewenste activiteit, dient er zelfs sprake te zijn van BENCHRUST. In overleg normaal gesproken gedurende 6 weken. ONGEWENSTE ACTIVITEITEN : ergens op óf af óf uit springen, rennen, trappen lopen, bal- of trekspelletjes, spelen met andere honden; graven of met takken of ballen in de bek lopen; GEWENSTE ACTIVITEIT: bewegen in stap op een horizontale stevige bodem met voldoende grip.
  3. Probeer in huis zoveel mogelijk 'grip' te bieden. Heel belangrijk is het om de haren tussen de tenen goed kort te houden. Bovendien moet de vloer in huis (via kleden of tapijt), "antislip" worden gemaakt

De bijdrage die ik, Ingrid van Alten, Veterinair osteopaat en chiropractor, daaraan kan leveren:

  1. De pijn- en ontstekingsreactie kan bestreden worden met pijnstillende ontstekingsremmers (NSAID’s) en high power laser*
  2. De compensatoire asymmetrische spierspanning kan gecorrigeerd worden door middel van osteopathie
  3. De bewegelijkheid van de wervelkolom kan zo nodig genormaliseerd worden door middel van chiropractie.

* Het opstarten met lasertherapie gebeurt intensief: 2-5 behandelingen per week (afhankelijk van de indicatie en ernst van de symptomen). Als vermindering van de klachten merkbaar is kan vervolgens geleidelijk worden afgebouwd tot meestal 1 x per 4-6 weken. De ervaring leert dat high power laser de effectiviteit van pijnstillende ontstekingsremmers bevordert, door de afname van zwelling en de toename van de circulatie ter plaatse. De ervaring leert ook dat high power laser dergelijke medicatie overbodig maakt na verloop van tijd en meer effect sorteert. Pijnstillende ontstekingsremmers kunnen dan weer achter de hand gehouden worden voor het geval een misstap of andere impact recidief van klachten veroorzaakt.

Artrose is over het algemeen niet te genezen. Bedenk echter; artrose is een gevolg van dysfunctie en/ of vormafwijkingen. Door die aan te pakken kun je erger voorkómen. Bovendien is bot een dynamisch weefsel dat net als alle weefsels in ons lichaam reageert op vraag en aanbod. Botaanmaak en -afbraak vormen een evenwichtig proces dat zich aanpast aan de omstandigheden. Zo blijkt de mate van artrose wel degelijk te kunnen verminderen als de voorwaarden voor gezond gewrichtsgebruik geoptimaliseerd kunnen worden.

Wat zijn preventieve tips?

  1. Voorkom overgewicht.
  2. Ter preventie van (verergering van) halsproblemen kan de hals van de hond heel goed ontzien worden door een Perfect Fit tuig te gebruiken in plaats van een halsband. Zie https://www.ingridvanalten-osteopathie.nl/index.php/hond-en-kat/perfect-fit-borsttuig
  3. Voorkom afspringen (uit de auto, van de bank etc.) zoveel mogelijk vanwege de impact op de lage halswervels, de voorste borstwervels en de schouders en voorpoten.
  4. Een warming-up vóór sporten/ lopen/ rennen/ trainen/ impact is essentieel. Minimaal 10 minuten lekker vlot lopen (aan de lijn) voldoet.
  5. Geen trekspelletjes en liever lekker los laten spoorzoeken, socialiseren en verkennen dan ballen of stokken gooien om conditie op te bouwen. Ook beter voor de conditie van de eigenaar; samen lekker lang wandelen
  6. Regelmatige controle door een osteopaat/ chiropractor om pijn/ spierspasmen/ stijfheid van de wervelkolom (door sommigen ook wel scheefstaande wervels genoemd) vroegtijdig op te sporen en te behandelen alvorens ze leiden tot pathologische processen